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Anexo B1 - Instituições de
radiodiagnóstico médico Campo 1: Tipo de movimentação cadastral - 2 alternativas: cadastro inicial ou alteração de cadastro Campo 2: Código da Instituição Campo 3: Natureza da Instituição (códigos no verso) - 7 alternativas numeradas de 1 a 7 Campo 4: Razão Social Campo 5: CGC Campo 6: Nome Fantasia Campo 7: Setor/Departamento Campo 8: Endereço (rua, av, número e complemento) Campo 9: Município Campo 10: Bairro/Distrito Campo 11: UF Campo 12: CEP Campo 13: DDD/Telefone Campo 14: FAX Campo 15: Titular/Proprietário Campo 16: Provê Dosímetro Individual? - 2 alternativas: sim ou não Campo 17: Laboratório Campo 18: Responsável Técnico pelo setor Campo 19: CPF Campo 20: CRM Campo 21: Substituto do responsável técnico Campo 22: CPF Campo 23: CRM Campo 24: Supervisor de proteção radiológica de radiodiagnóstico. Campo 25: CPF Campo 26: Formação do SPR (códigos no verso) - 4 alternativas Campo 27: Tabela de equipamentos e exames com 13 linhas e 8 colunas Cabeçalho das colunas: 1 - Ref. 2 - Mobilidade do aparelho 3 - Identificação da Sala 4 - Fabricante e modelo 5 - Quantidade de tubos 6 - Exames que realiza (códigos no verso) 7 - Número de exames/mês 8 - Exame mais freqüente Campo 28: Observações Campo 29: Local e data Campo 30: Assinatura do titular/proprietário Instruções para o preenchimento da ficha de cadastro de instituição (verso da ficha cadastral) Campo 1: Assinalar "cadastro inicial" quando se tratar de Instituição nova ou não cadastrada. Assinalar "alteração de cadastro" quando se tratar de mudança de endereço, modificação da instalação, aquisição ou modificação de aparelho de raios-x, etc. Neste caso, preencher a identificação da Instituição e os itens referentes às alterações. Campo 2: Código de cadastro da Instituição na autoridade sanitária. Não preencher no caso de cadastro inicial. Campo 3: Natureza da Instituição. Marque com X até três dos seguintes códigos: 1 - Municipal, 2 - Estadual, 3 - Federal, 4 - Privada, 5 - Universitário / Instituição de Pesquisa, 6 - Militar, 7 - Convênio SUS. Campo 4: Escrever o nome completo da Instituição (razão social). Utilizar uma cópia desta ficha para cada unidade (filial) ou setor/departamento da Instituição, se houver. Campo 5: Escrever o número de registro no CGC. Campo 6: Escrever o nome Fantasia, quando houver. Campo 7: Nome completo do Setor/Departamento (Serviço de radiodiagnóstico, Unidade ou Divisão) da Instituição. Caso não haja identificação para o setor, deixar este campo em branco. Caso exista mais de um setor, favor utilizar uma cópia desta ficha para cada. Campo 8 a 12: Escrever o endereço completo da Instituição/setor. Campos 13 e 14: Telefone, ramal e fax. Campo 15: Nome completo do Responsável Legal pela Instituição (Titular, Diretor ou Proprietário). Campo 16 e 17: Indicar se é realizada Monitoração Individual no pessoal ocupacionalmente exposto. Em caso afirmativo, indicar a Entidade/Laboratório prestadora deste serviço. Campo 18: Nome completo do Responsável Técnico pelo setor. Campo 19: Escrever o CPF do Responsável Técnico. Campo 20: Escrever o número de registro no CRM do Responsável Técnico. Campo 21: Se houver, escrever o nome do substituto do responsável técnico. Campo 22: Escrever o CPF do substituto do responsável técnico. Campo 23: Escrever o número de registro no CRM do substituto do responsável técnico. Campo 24: Nome completo do supervisor de proteção radiológica de radiodiagnóstico (SPR). Campo 25: CPF do SPR. Campo 26: Marque com um X a formação do SPR (1 - físico, 2 - médico, 3 - engenheiro, 4 - outro) Campo 27: Preenchimento da tabela de equipamentos e exames: Ref.: Número de referência do aparelho. Devem ser cadastrados todos os aparelhos de raios-x existentes no serviço. Mobilidade do Aparelho: Indicar com a letra F se o equipamento for Fixo, com M se for do tipo móvel/ transportável, com V se o aparelho estiver instalado em veículo. Identificação da sala: Indicar o número da sala ou outro tipo de identificação onde está localizado o aparelho. Caso haja mais de um aparelho nesta sala, repetir a identificação. Para aparelho móvel, identificar a localização mais freqüente do mesmo. Fabricante e modelo: Indicar o nome do fabricante (ou marca) e o modelo do aparelho. Quantidade de tubos: Indicar a quantidade de tubos de raios-x que o aparelho possui. Exames que realiza: Utilizando os códigos abaixo, indicar os tipos de exames realizados com o aparelho. Número de exames/mês. Indicar o número de exames radiológicos que são realizados por mês com o aparelho. Nos casos de grandes variações mensais, indicar o número médio. Exame mais freqüente: Utilizando os códigos abaixo, indicar o exame mais freqüente realizado com este aparelho. Campo 28: Observações: Utilizar para informar ou explicar dados cadastrais não incluídos no formulário e demais observações julgadas necessárias. Por exemplo, aparelho desativado; aparelho anteriormente cadastrado e que foi alienado (vendido, cedido, etc.). Campo 29 e 30: Local, data e assinatura: O Titular da instituição deve datar e assinar o formulário, responsabilizando-se pelas informações prestadas. |
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Campo 1: Tipo de movimentação cadastral - 2 alternativas: cadastro inicial ou alteração de cadastro Campo 2: Código da Instituição Campo 3: Natureza da Instituição (códigos no verso) - 7 alternativas numeradas Campo 4: Razão social Campo 5: CGC/CPF Campo 6: Nome Fantasia Campo 7: Setor/Departamento Campo 8: Endereço (rua, av, número e complemento) Campo 9: Município Campo 10: Bairro/Distrito Campo 11: UF Campo 12: CEP Campo 13: DDD/Telefone Campo 14: FAX Campo 15: Titular/Proprietário Campo 16: Provê Dosímetro Individual? - 2 alternativas: sim ou não Campo 17: Laboratório Campo 18: Responsável Técnico pelo setor Campo 19: CPF Campo 20: CRO Campo 21: Substituto do responsável técnico Campo 22: CPF Campo 23: CRO Campo 24: Supervisor de proteção radiológica de radiodiagnóstico. Campo 25: CPF Campo 26: Tipo de instalação - 2 alternativas: "consultório" ou "clínica radiológica" Campo 27: Tabela de equipamentos e exames com 7 linhas e 6 colunas Cabeçalho das colunas: 1 - Ref. 2 - Mobilidade do aparelho 3 - Identificação da Sala 4 - Fabricante e modelo 5 - Exames que realiza (códigos no verso) 6 - Número de filmes por mês Campo 28: Observações Campo 29: Local e data Campo 30: Assinatura do titular/proprietário Instruções para o preenchimento da ficha de cadastro de instituição (verso da ficha cadastral) Campo 1: Assinalar "cadastro inicial" quando se tratar de Instituição nova ou não cadastrada. Assinalar "alteração de cadastro" quando se tratar de mudança de endereço, modificação da instalação, aquisição ou modificação de aparelho de raios-x, etc. Neste caso, preencher a identificação da Instituição e os itens referentes às alterações. Campo 2: Código de registro da Instituição na autoridade sanitária. Não preencher no caso de cadastro inicial. Campo 3: Natureza da Instituição. Marque com X até três dos seguintes códigos: 1 - Municipal, 2 - Estadual, 3 - Federal, 4 - Particular, 5 - Universitário / Instituição de Pesquisa, 6 - Militar, 7 - Convênio SUS. Campo 4: Escrever o nome completo da Instituição (razão social). Utilizar uma cópia desta ficha para cada unidade (filial) ou setor/departamento da Instituição, se houver. Campo 5: Escrever o número de registro no CGC ou CPF no caso. Campo 6: Escrever o nome Fantasia, quando houver. Campo 7: Nome completo do Setor/Departamento (Serviço, Unidade ou Divisão) da Instituição. Caso não haja identificação para o setor, deixar este campo em branco. Caso exista mais de um setor, favor utilizar uma cópia desta ficha para cada. Campo 8 a 12: Escrever o endereço completo da Instituição/setor. Campos 13 e 14: Telefone, ramal e fax. Campo 15: Nome completo do Responsável Legal pela Instituição (Titular, Diretor ou Proprietário). Campo 16 e 17: Indicar se é realizada Monitoração Individual no pessoal ocupacionalmente exposto. Em caso afirmativo, indicar a Entidade/Laboratório prestadora deste serviço. Campo 18: Nome completo do Responsável Técnico pelo setor. Campo 19: Escrever o CPF do Responsável Técnico. Campo 20: Escrever o número de registro no CRO do Responsável Técnico. Campo 21: Se houver, escrever o nome do substituto do responsável técnico no setor. Campo 22: Escrever o CPF do substituto do responsável técnico. Campo 23: Escrever o número de registro no CRO do substituto do responsável técnico. Campo 24: Nome completo do supervisor de proteção radiológica de radiodiagnóstico. Campo 25: CPF do supervisor de proteção radiológica de radiodiagnóstico. Campo 26: Marque com um X se o serviço é um consultório odontológico ou clínica de radiologia odontológica Campo 27: Preenchimento da tabela de equipamentos e exames: Ref.: Número de referência do aparelho. Devem ser cadastrados todos os aparelhos de raios-x que existem no serviço. Mobilidade do Aparelho: Indicar com a letra F se o equipamento está instalado como fixo, caso contrário indicar M, móvel. Identificação da sala: Indicar o número da sala ou outro tipo de identificação onde está localizado o aparelho. Caso haja mais de um aparelho nesta sala, repetir a identificação. Para aparelho móvel, identificar a localização mais freqüente do mesmo. Fabricante e modelo: Indicar o nome do fabricante (ou marca) e o modelo do aparelho. Exames que realiza: Utilizando os códigos abaixo, indicar os tipos de exames realizados com o aparelho. Número de filmes/mês. Indicar o número de filmes utilizados nos exames radiológicos que são realizados por mês com o aparelho citado. Nos casos de grandes variações mensais, indicar o número médio. Campo 28: Observações: Utilizar para informar ou explicar dados cadastrais não incluídos no formulário e demais observações julgadas necessárias. Por exemplo, aparelho desativado; aparelho anteriormente cadastrado e que foi alienado (vendido, cedido, etc.). Campo 29 e 30: Local, data e assinatura: O Titular da instituição deve datar e assinar o formulário, responsabilizando-se pelas informações prestadas. CÓDIGO DE EXAME
I - Intra-oral C - Cefalométrico P - Panorâmico O - Outros (favor especificar no
formulário)
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